保险监督管理委员会


关于进一步做好抗击雨雪冰冻灾害的损失勘查和保险理赔服务工作的通知

保监发〔2008〕11号


各保监局：

　　为抗击雨雪冰冻灾害，中国保监会已要求各保险公司加快损失勘查，简化报损处理程序和环节，切实加强理赔服务工作，以帮助灾区尽快恢复正常的生产生活秩序。为进一步做好相关工作，现将有关事项通知如下：

　　一、要进一步督促辖区内各保险机构切实做好抗灾救灾、损失勘查和理赔服务

　　各保监局要督促辖区内各保险机构认真贯彻落实《关于做好应对雨雪冰冻极端天气有关工作的紧急通知》（保监发〔2008〕7号）的要求，充分认识做好防灾减灾、损失勘查和保险理赔工作的重要性，要快速、及时、足额的将保险赔款送到受灾投保企业和群众手中，以切实有效地帮助被保险人尽快恢复正常的生产生活秩序。

　　各受灾地区保监局要督导辖区内各保险机构整合内部资源，加大对防灾减灾、损失勘查和理赔服务部门的人力、物力、财力投入，在确保勘查理赔人员自身安全的前提下，要努力克服天气、供电、交通、通讯等方面的困难以及春节假期的影响，通过快速、及时的损失勘查和理赔服务，解决好恢复生产生活所需要的资金问题，帮助人民群众战胜灾害，确保社会和谐稳定，让投保群众能渡过一个欢乐祥和的春节。

　　各未受灾地区保监局要督查辖区内各保险机构认真核查统括保单、大型商业保险业务，凡是通过统括保单、异地大型商业保险等方式承保了受灾地区风险的，要主动向被保险人询问灾害损失情况，对受灾企业和投保的客户要通过直接主动服务或通过总公司协调当地保险机构等多种方式，快速、及时地做好异地保险理赔服务工作。

　　二、要高度重视灾区信访投诉工作，切实保护被保险人利益

　　受灾地区各保监局要高度重视灾害损失处理过程中的信访投诉工作。如有投诉保险机构灾害损失理赔服务方面问题的，要热情接待、及时协调、快速处理，避免因信访投诉未及时解决引发和激化矛盾。同时，要将协调处理的结果及时反馈投诉人。

　　各保监局如在督导督查过程中发现保险机构或保险从业人员存在拖赔、惜赔，或者因服务方式欠妥，引发或激化矛盾的，应及时进行批评教育、予以纠正、督促改进。

　　各保监局要把灾害损失理赔投诉的情况、件数及时上报给保监会办公厅。

　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　　　 　　二○○八年二月四日
山东省威海市人民政府


威政发 〔2007〕52号



威海市人民政府关于印发《威海市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区管委会，市政府各部门、单位：
　　《威海市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现予印发，望认真遵照执行。



二○○七年十一月十三日

威海市城镇居民基本医疗保险暂行办法



　　第一章　总则
　　第一条　为建立健全多层次医疗保障体系，切实保障城镇居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的本市非从业城镇居民适用本办法。具体包括：
　　（一）托幼机构在册儿童、中小学在校学生（含职业高中、中专、技校学生）和其他未满18周岁的少年儿童（以下统称未成年居民）；
　　（二）男年满60周岁、女年满55周岁的居民（以下统称老年居民）；
　　（三）其他非从业城镇居民（以下简称一般居民）。
　　第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度遵循以下原则:
　　（一）医疗保障水平与社会经济发展水平相适应；
　　（二）低费率、广覆盖、保大病；
　　（三）政府引导、自愿参保;
　　（四）参保人员权利与义务相对等;
　　（五）医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余；
　　（六）与城镇职工基本医疗保险和社会医疗救助等政策统筹兼顾、相互衔接、协调发展；
　　（七）属地管理。
　　第四条　城镇居民基本医疗保险实行分级统筹。环翠区、高技术产业开发区和经济技术开发区范围内实行市级统筹；荣成市、文登市和乳山市各自统筹。
　　第五条 劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责制定相关配套政策，会同有关部门加强指导和协调；城镇居民基本医疗保险的经办工作由城镇职工基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责。镇（街道办事处）、村（居）委会负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传、参保登记、保险费收缴以及相关医疗服务等工作。环翠区政府及高技术产业开发区、经济技术开发区管委协助做好市区范围内城镇居民基本医疗保险的组织实施工作。
　　发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。
　　财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险的财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作。
　　卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套文件，加强对医疗机构执行城镇居民基本医疗保险相关政策情况的监督工作，为城镇居民基本医疗保险提供优质服务。
公安部门负责参保人员的户籍认定工作，并制定确认城镇居民身份的具体办法。
　　教育部门负责组织协调在校学生统一参保缴费。
　　民政部门负责协助做好低保对象参保的组织实施工作。
　　残疾人联合会负责协助做好残疾人参保等工作。
　　审计、食品药品监管、物价等部门按照各自职责，配合劳动保障部门共同做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
　　第二章 基金筹集

　　第六条 城镇居民医疗保险基金（以下简称医疗保险基金）的筹集包括以下渠道：
　　（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）财政补助资金；
　　（三）社会捐助资金；
　　（四）基金利息收入；
　　（五）从其它渠道筹集的资金。
　　第七条 医疗保险基金按下列标准筹集：
　　（一）未成年居民按每人每年90元的标准筹集。其中，个人缴纳30元，财政补助60元；未成年居民中的重度残疾人和城镇低保对象每人每年缴纳10元，财政补助80元。
　　（二）成年居民按每人每年300元的标准筹集。其中，老年居民每人每年缴纳180元，财政补助120元；一般居民每人每年缴纳230元，财政补助70元；成年居民中的重度残疾人和低保对象每人每年缴纳40元，财政补助260元。
　　按上述补贴标准，省、市两级财政补助50%，各市区、开发区财政补助50%。
　　荣成市、文登市和乳山市可以根据当地实际确定基金筹集标准。
　　第八条 城镇居民医疗保险费的代收按下列方式进行：
　　（一）在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；
　　（二）其他参保居民由其户籍所在地或居住地的镇（街道）劳动保障服务机构负责代收。
　　第九条 各收缴单位应做好城镇居民医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保登记和变更、参保资料保管、协助经办机构做好参保信息确认等工作，并及时将城镇居民医疗保险费移交经办机构，不得截留、挪用。
　　第十条 有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城镇居民医疗保险个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其父母、配偶、子女参保缴费。个人缴费和单位补助资金执行国家税收鼓励政策。
　　第十一条 城镇居民参加医疗保险后需连续足额缴费，医疗保险费按年度缴纳。城镇居民个人缴费部分应于每年第一季度一次性缴纳。
　　第十二条 各级财政补助资金应按年度列入财政预算，并及时、足额划入城镇居民医疗保险基金专户。
　　 第三章 医疗保险待遇

　　第十三条 城镇居民基本医疗保险缴费期为每年第一季度。缴费期限内参保缴费的，自参保次月起，享受城镇居民基本医疗保险待遇。不按时连续足额缴费的，视为中断参保，中断或欠缴期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。再次参保时，需待缴费3个月后享受医疗保险待遇。
　　第十四条 医疗保险基金支付住院医疗费用的起付标准为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元。在一个自然年度内，参保人员第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。
　　城镇居民医疗保险基金支付住院医疗费用的年度支付限额为3万元。超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大额医疗救助金解决。具体办法由市劳动保障部门会同有关部门另行制定。
　　第十五条 一个自然年度内，参保人员发生的住院医疗费用，医疗保险基金按下列标准支付：
　　（一）超过起付标准至1万元部分，支付比例分别为：一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%；
　　（二）超过1万元至3万元部分，支付比例分别为：一级医院65%、二级医院60%、三级医院50%。
　　第十六条 城镇居民连续参保缴费且未发生住院医疗费超过5年的，医疗保险基金支付比例提高5个百分点；超过10年的，提高10个百分点。
　　第十七条 参保人员经定点医疗机构及经办机构批准，在统筹区域外医院住院发生的医疗费用，需先由个人负担20%，其余部分，再由医疗保险基金按三级医院的起付标准和支付比例支付。
　　参保人员特殊医疗（包括特殊检查、特殊治疗、特殊药品）费用，需先由个人负担一定比例，其余部分，再按本办法规定的相应比例由医疗保险基金支付。具体办法另行制定。
　　第十八条 参保人员患有门诊特定病种在定点医疗机构门诊治疗的，起付标准为300元；其起付标准以上的门诊医疗费用，按相应级别医院住院医疗费用的支付比例由医疗保险基金支付，并实行定额管理。定额标准和具体管理办法由劳动保障部门另行制定。
　　门诊特定病种有：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗和慢性肝炎。
　　市劳动保障部门对门诊特定病种范围，可根据基金支付能力适时进行调整。
　　第十九条 参保人员发生无责任人的意外伤害事故，其医疗费用纳入城镇居民医疗保险基金支付范围。其门诊医疗费用，超过100元以上的部分由医疗保险基金支付60%，一个年度最高支付2000元。住院医疗费用按本办法的有关规定执行。
　　第二十条 参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用，由当地政府（管委）另行解决。
　　第二十一条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、美容、整形、吸毒戒毒、医疗事故等以及在港、澳、台地区和境外发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　第四章 医疗保险管理

　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和服务设施项目范围，参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。超出目录范围的费用，医疗保险基金不予支付。
　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医疗机构由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定并向社会公布，由经办机构与其签定医疗服务协议，明确各自的权利和义务。
　　第二十四条 参保人员应按个人意愿，从公布的定点医疗机构中选择一处作为本人的合同医院。合同医院每年年底选择一次，选定后一年不变。在下一年度，参保人员可根据本人情况变更合同医院。参保人员应持《威海市城镇居民基本医疗保险证》（或身份证）和社会保障卡到合同医院就医。
　　第二十五条 各统筹地区要结合实际，制定切实可行的支付结算办法和管理措施，建立约束机制，通过协议明确对定点医疗机构的奖惩办法，加强医疗行为管理，保障参保人员的合法权益。
　　第二十六条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。
　　第二十七条 劳动保障部门及经办机构应经常检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定的情况，并根据需要审验其诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料。定点医疗机构应当积极配合。
　　第二十八条 参保人员因病情危急到非合同医院住院的，应自住院之日起3日内向合同医院报告。病情稳定后，应按合同医院要求转回合同医院继续治疗。擅自在非合同医院住院发生的医疗费用，合同医院不予支付。
　　因病情需要转往合同医院以外检查、治疗的，需经合同医院批准；其中转往统筹区域外的，需由合同医院提出申请，报经办机构批准。
　　经批准在非合同医院发生的医疗费用，由患者与经治医院结算。结算后，由合同医院根据经治医院的级别，按规定的支付标准给予报销。
　　第五章 基金管理和监督

　　第二十九条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
　　第三十条 医疗保险基金按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法计息。
　　第三十一条 医疗保险基金的利息收入并入医疗保险基金。
　　第三十二条 医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第三十三条 经办机构负责医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、基金的会计核算和医疗费用的结算给付等工作。
　　第三十四条 经办机构应当建立健全内部管理制度，加强医疗保险基金收支管理，并接受劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。
　　经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。
　　第三十五条 各级劳动保障部门负责监督检查医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，审核经办机构编制的医疗保险基金预决算草案。
　　第三十六条 各级财政部门负责医疗保险基金财政专户核算工作，加强基金收入户和支出户管理，审定基金预决算，审核批复经办机构基金用款计划。
　　第三十七条 审计部门对医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。
　　第三十八条 各级劳动保障部门应建立城镇居民医疗保险社会监督委员会，负责对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行情况进行社会监督。
　　第六章 法律责任

　　第三十九条 参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障部门责令退还，视情节轻重给予通报批评；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十条　定点医疗机构违反本办法，采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金或损害参保人员合法权益的，按照医疗服务协议条款扣除违规费用，并由劳动保障部门给予通报批评、限期整改或暂停定点资格等处理；情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点。对定点医疗机构负责人，有关部门可依法予以处理。
　　第四十一条　定点医疗机构工作人员伙同他人骗取医疗保险基金或不认真确认参保人员身份造成医疗保险基金流失的，由劳动保障部门责令追回发生的费用，并按本办法第四十条规定对定点医疗机构进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十二条 当事人对劳动保障部门做出的处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行处理决定的，由劳动保障部门依法申请人民法院强制执行。
　　第四十三条　劳动保障部门、经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第七章 附则
　　第四十四条　随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高，适时调整城镇居民医疗保险的基金筹集标准和待遇水平。调整时由统筹地区劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报同级政府批准后实施。荣成市、文登市和乳山市调整方案，须先经市劳动保障部门同意。
　　第四十五条 本办法相关的具体管理规定，由市劳动保障部门会同有关部门制定。
　　第四十六条 本办法由威海市劳动和社会保障局负责解释。
　　第四十七条　本办法自2008年1月1日起施行。施行时有关部门应做好与以前有关政策规定的衔接。已按我市以前有关规定参加基本医疗保险的城镇居民，可根据本人意愿，改按本办法继续参加城镇居民基本医疗保险。具体办法由市劳动保障部门会同有关部门另行制定。