北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法
关于《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》
京医保发[2001]20号
2001.11.26
各基本医疗保险定点医疗机构：
为了保证北京市基本医疗保险制度改革的顺利实施，加强对定点医疗机构用药、诊疗项目及医疗服务设施的管理，根据《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（京劳社医发[2001]13号）、《北京市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（京劳社医发[2001]14号）和《北京市基本医疗保险服务设施范围管理暂行办法》（京劳社医发[2001]15号）的有关规定，我们制定了《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》，现下发给你们，请遵照执行。
附件：1、北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法
2、北京市基本医疗保险药品异名申请表
3、北京市基本医疗保险诊疗项目申请表
4、北京市基本医疗保险服务设施范围申请表
附件一
北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法
为配合“医疗保险信息系统”软件的应用，加强北京市基本医疗保险医疗费用的管理，现就基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围制定申报审批办法：
一、申报审批工作周期
北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报工作于每季度初开始，经履行相关申报审批程序后，于每季度末公布审批结果。
二、申报条件
1、 药品异名申报条件
凡北京市基本医疗保险定点医疗机构临床用药的通用名在《北京
市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围调整增补名单》之内，在北京市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）下发的医疗保险信息系统药品目录库中没有商品名的，均可申报。
2、诊疗项目，服务设施申报条件
凡北京市基本医疗保险定点医疗机构开设的诊疗项目及服务设施，未在市医保中心下发的医疗保险信息系统诊疗项目库甲、乙类或服务设施库甲、乙类中的（不包括国家明确规定的基本医疗保险不予支付费用的项目），均可申报。
三、申报材料
1、 药品异名申报需提供的证明文件及相关材料
（1）北京市基本医疗保险药品异名申请表（附件二）
（2）药品生产及经销的批准文件；
（3）市物价管理部门的价格批准文件；
（4）药品化学结构说明书；
（5）其它有关的技术材料和证明文件。
2、 诊疗项目申报需提供的证明文件及相关材料
（1）北京市基本医疗保险诊疗项目申请表（附件三）
（2）市卫生行政部门批准使用的文件；
（3）市物价管理部门的价格批准文件；
（4）卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；
（5）其它有关的技术材料和证明文件。
3、服务设施申报需提供的证明文件及相关材料
（1）北京市基本医疗保险服务设施范围申请表（附件四）
（2）市物价管理部门的价格批准文件；
（3）其它有关的技术材料和证明文件。
四、申报审批程序
1、凡提出申请的定点医疗机构，应于每季度第一个月的前15日内，到市医保中心领取与申请内容相应的“申请表”，按要求填写并加盖公章后，连同其它所需提供的申报材料原件及一份复印件交至市医保中心。
2、市医保中心对申报材料进行审核后，将有关材料原件返还申报单位，并组织专家进行评审论证。
3、 各医疗机构可于每季度第三个月的最后两星期内对专家评审论证结果进行咨询，如对评审论证结果有不同意见的，可向市医保中心提出。
4、 市医保中心根据评审论证结果，在“申请表”上填写意见加盖公章，于每季度第三个月底前将意见告知申报单位。同时将新审批认定的基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施汇总后向社会公布。
五、市医保中心在审核中，发现医疗机构提供的申报材料不全或不符合申报要求的，退回全部材料，待补齐后，再予以受理；如发现医疗机构所提供的申报材料不真实，扣留全部材料，待核实后，按有关规定酌情进行处理。
附件二
北京市基本医疗保险药品异名申请表
医 疗 机 构 名 称 *
药 品
名 称 通 用 名 *
商 品 名 *
药 品
价 格 零 售 价 格 * 批 发 价 格 *
疗 程 日/月 疗 程 价 格 *
药 品 生 产 厂 家 *
生 产 批 文 号 * 招 标 采 购 药 品 是 / 否
剂 型 * 规 格 *
主 要 成 份 *
适 应 症 *
联 系 人 * 联 系 电 话 *
医 疗 机 构
申 报 内 容
（盖章）
年 月 日
专 家 讨
论 意 见
经办人：
年 月 日
北京市医疗保险
事务管理中心意见
（盖章）
年 月 日
注："对应名称"栏应填写药品在《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》及《北京市公费医
疗、劳保医疗用药报销范围调整增补名单》中的名称。
附件三
北京市基本医疗保险诊疗项目申请表
表一
医 疗 机 构 名 称 * 定 点 编 码 *
诊 疗 项 目 名 称 *
诊 疗 中 所 需 应
用 的 大 型 医 疗
设 备 名 称 及 收 费
* 元
* 元
* 元
* 元
物 价 收 费 编 码 * 卫 生 局 批 准 文 号 *
物 价 收 费 批 准 单 位 *
计 量 单 位 * 收 费 标 准 *
临 床 使 用 科 别 *
主 要 临 床 作 用 *
联 系 人 * 联 系 电 话 *
医 疗 机 构
申 报 内 容
（盖章）
年 月 日
专 家 讨
论 意 见
经办人：
年 月 日
北京市医疗保险
事务管理中心意见
（盖章）
年 月 日
表二
诊 疗 中 使 用 一 次 性 医 用 耗 材 登 记 表
名 称 数 量 规 格 单 价 （元）
* * * *
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注：表一中"物价收费批准单位"栏应填写批准该诊疗项目物价收费 的具体单位部门。
表二"诊疗中使用一次性医用耗材登记表"，应将所申报诊疗项 目中使用的医用耗材全部填写登记，
表格不足可自制附表。
附件四
北京市基本医疗保险服务设施申请表
医 疗 机 构 名 称 * 定 点 编 码 *
医 疗 服 务 设 施 名 称 *
物 价 收 费 编 码 * 收 费 标 准 *
物 价 收 费 批 准 单 位 *
联 系 人 * 联 系 电 话 *
医 疗 机 构
申 报 内 容
（盖章）
年 月 日
专 家 讨
论 意 见
经办人：
年 月 日
北京市医疗保险
事务管理中心意见
（盖章）
年 月 日
注："物价收费批准单位"栏应填写批准该服务设施物价收费的具体单位部门。